Lexique

LEXIQUE DES PRINCIPAUX TERMES MEDICAUX

Accès direct

Facilité réservée aux patients qui ont déclaré un médecin traitant à la sécurité sociale, leur permettant d’accéder directement à certains médecins spécialistes pour les soins d’ophtalmologie, de gynécologie et de psychiatrie, sans minoration de leurs remboursements par l’assurance maladie.

Rappel : les chirurgiens dentistes ne sont pas concernés par le parcours de soins. Ils peuvent donc être consultés directement, que le patient ait déclaré un médecin traitant ou non.

 

 

Affection de longue durée exonérante « ALD »

Maladie qui nécessite un suivi et des soins prolongés (plus de six mois) et des traitements coûteux. Elle ouvre droit, dans certaines conditions, à la prise en charge à 100 % (de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale) par l’assurance maladie des dépenses liées aux soins et traitements nécessaires à cette affection.

Pour les soins sans rapport avec l’ALD, ce sont les taux de remboursement habituels qui sont pratiqués.

Aide à l’Acquisition d’une Complémentaire Santé (ACS)

Dispositif destiné aux personnes à faibles revenus pour leur faciliter l’accès à une mutuelle santé grâce à une réduction du montant de la cotisation. Cette aide est accordée pour 1 an (renouvelable) aux personnes dont les ressources sont comprises entre le plafond ouvrant droit à la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) et ce plafond majoré d’un pourcentage défini par la loi (celui-ci est de 26 % au 1er janvier 2011). Cette aide est variable selon l’âge et la composition du foyer. Il est possible de se renseigner sur l’ACS auprès de son organisme d’assurance maladie obligatoire ou complémentaire.

Appareillage

Biens médicaux figurant sur la liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l’assurance maladie obligatoire. Il s’agit notamment de matériels d’aides à la vie ou nécessaires à certains traitements : pansements, orthèses, prothèses externes, fauteuils roulants, lits médicaux, béquilles, etc. La plupart des mutuelles santé distinguent les équipements d’optique et les prothèses auditives du reste de l’appareillage.

Assurance Maladie Obligatoire (AMO)

Régimes obligatoires couvrant tout ou une partie des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux accidents.

Assurance Maladie Complémentaire (AMC) = Assurance santé

Ensemble des contrats (appelés mutuelle, complémentaire santé, mutuelle santé, assurance complémentaire) souscrits à titre individuel ou collectif et moyennant le paiement d’une cotisation, assurant la prise en charge, pour un individu donné ou sa famille, des remboursements de tout ou partie des frais liés à la santé, en complément ou en supplément des prestations de l’assurance maladie obligatoire.

Il existe 3 types d’organisme de protection complémentaire proposant ces services :

  • Les institutions de prévoyance : organismes assureurs, régis par le code de la Sécurité sociale, sans but lucratif, gérés à parité entre les employeurs et les salariés, destinés à couvrir dans le cadre de l’entreprise, les salariés et anciens salariés.
  • Les mutuelles : organismes à but non lucratif, régis par le code de la mutualité, dans lesquelles les adhérents participent directement ou par l’intermédiaire de leurs représentants élus au fonctionnement et aux décisions de la mutuelle.
  • Les sociétés d’assurance : sociétés régies par le code des assurances. Elles sont de 2 types : société anonyme, société d’assurance mutuelle.

Auxiliaires médicaux

Professionnels paramédicaux dont les actes sont remboursés par la Sécurité sociale, à savoir principalement les infirmièr(e)s, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues, etc.

Ayants-droit

  • Du point de vue de la Sécurité sociale : personne qui n’est pas assurée sociale à titre personnel et qui bénéficie en tant que membre de la famille (conjoint, concubin, enfants, ascendants à charge,…) d’un assuré social, des prestations en nature de l’assurance maladie et maternité en raison de la couverture de l’assuré.
  • Du point de vue de l’organisme complémentaire d’assurance maladie : personne proche de l’assuré, qui bénéficie de sa couverture complémentaire. Les documents contractuels précisent la définition d’ayant droit pour chaque organisme complémentaire.

Base de Remboursement (BR)

Tarif servant de référence à l’assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement.

Voir aussi : Tarif de convention (TC) / Tarif d’autorité (TA) / Tarif de responsabilité (TR).

Biologie médicale

Ensemble des examens (prélèvements, analyses…) réalisés dans un laboratoire d’analyses de biologie médicale. La plupart des actes de biologie médicale sont remboursés par l’assurance maladie obligatoire.

Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés « CNAM » ou « CNAMTS »

Il s’agit donc de la branche santé de la sécurité sociale, bien distincte de la CNAV (qui gère les retraites).

Caisse primaire d’assurance maladie « CPAM »

Elle rembourse les frais de santé des assurés sociaux pour le compte de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés.

Carte d’assuré social, dite « Carte vitale »

Elle est délivrée aux assurés sociaux sous la forme d’une carte à puce de couleur verte. La CAS regroupe certaines informations sur la situation de l’assuré(e) et de ses ayant-droits telles que : nom, prénom, date de naissance, numéro de sécurité sociale, date d’ouverture des droits, la mention du droit à l’exonération du ticket modérateur… Elle accélère et simplifie vos remboursements grâce à la télétransmission à votre caisse de sécurité sociale des données concernant vos soins.

Carte de Professionnel de Santé

Pour justifier son statut, un médecin doit avoir une CPS.

Certificat de radiation

Attestation de fin de contrat délivrée, sur simple demande écrite, par la mutuelle santé, complémentaire santé ou assurance complémentaire où vous étiez affilié.

Chambre particulière

Prestation proposée par les établissements de santé, permettant au patient qui en fait la demande d’être hébergé en chambre individuelle à l’occasion d’une hospitalisation.

Son coût varie selon les établissements. Le patient a toujours la possibilité de demander à être hébergé en chambre commune. Elle n’est donc jamais remboursée par l’assurance maladie obligatoire, mais peut l’être par l’assurance maladie complémentaire.

Chirurgie ambulatoire

Chirurgie réalisée sans hospitalisation dans un établissement de santé ou en cabinet médical, le patient arrivant et repartant le jour même.

Chirurgie réfractive

Différentes techniques chirurgicales (notamment l’opération de la myopie au laser, qui est la plus fréquente) permettent de corriger les défauts visuels. L’assurance maladie obligatoire ne prend pas en charge ces opérations.

Classification commune des actes médicaux « CCAM »

Elle vise à la codification de l’ensemble des pratiques médicales et paramédicales.

Complémentaire santé

Voir “Assurance Maladie Complémentaire”

Consultation médicale

Examen d’un patient par un médecin généraliste ou spécialiste, généralement effectué dans un cabinet médical.

Contrat collectif ou contrat groupe

Contrat de complémentaire santé à adhésion facultative ou obligatoire souscrit par un employeur au bénéfice de ses salariés (ou par une personne morale, par exemple une association, au bénéfice de ses membres).

Ce type de contrat peut être mis en place de 4 manières : soit par décision unilatérale du dirigeant, soit par référendum (vote des salariés qui seront donc acteurs de leur décision), soit par un accord négocié, soit par l’application d’une convention collective.

Contrat individuel

Contrat de complémentaire santé à adhésion volontaire, souscrit par une personne physique pour sa couverture personnelle et, le cas échéant, celle de ses ayants droit.

Contrat responsable

La loi qualifie un contrat complémentaire santé de « responsable » lorsqu’il garantit le respect du parcours de soins coordonnés (le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d’un médecin traitant que l’assuré social désigne auprès de la Sécurité sociale). L’organisme complémentaire ne doit donc pas prendre en charge les franchises médicales imposées par le régime obligatoire.

Contrat solidaire

La loi qualifie un contrat complémentaire santé de «solidaire» lorsque :

  • l’organisme ne recueille aucune information médicale sur la ou les personne(s) couverte(s) par ce contrat,
  • les cotisations du contrat ne sont pas fixées en fonction de l’état de santé de son ou ses bénéficiaire(s).

Contrat surcomplémentaire

Contrat supplémentaire destiné à compléter les garanties d’une première assurance maladie complémentaire sur certains postes de soins. Ce dispositif intervient donc en 3e rang, derrière la sécurité sociale et une mutuelle, qu’elle soit individuelle ou collective. La télétransmission est en général impossible et il faut transmettre manuellement les décomptes papier à ce 3e organisme.

Conventionné / non conventionné avec l’assurance maladie obligatoire

Les professionnels de santé et des structures de soins peuvent choisir leur situation vis à vis de l’assurance maladie obligatoire.

En conséquence, les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire varient selon que le prestataire des soins (professionnels ou établissements de santé) a passé ou non une convention avec l’assurance maladie obligatoire.

1) Professionnels de santé

Les professionnels de santé sont dits « conventionnés » lorsqu’ils ont adhéré à la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants des professions de santé correspondantes. Ces conventions nationales fixent notamment les tarifs applicables par ces professionnels. On parle alors de tarif de convention. Le tarif de convention est opposable c’est-à-dire que le professionnel de santé s’engage à le respecter.

Les honoraires des professionnels de santé conventionnés sont remboursés par l’assurance maladie obligatoire sur la base du tarif de convention.

A noter toutefois : les médecins conventionnés de secteur 2 peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires déterminés avec « tact et mesure » sur les tarifs de convention, de même que les chirurgiens-dentistes sur les tarifs des prothèses dentaires.

Les professionnels de santé « non conventionnés » (qui n’ont pas adhéré à la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de sa profession) fixent eux-mêmes leurs tarifs. Les actes qu’ils effectuent sont remboursés sur la base d’un tarif dit d’autorité, bien inférieur au tarif de convention.

Les professionnels de santé non conventionnés sont très peu nombreux.

Voir également médecin conventionné de secteur 1 / de secteur 2

2) Etablissements de santé

Les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire dans le cadre d’une hospitalisation varient selon que l’établissement a passé ou non convention avec l’assurance maladie obligatoire.

Dans un établissement de santé privé non conventionné, les frais restant à la charge du patient sont plus importants.

Conventionné avec un organisme d’assurance maladie complémentaire

Les professionnels ou établissements de santé et les organismes d’assurance maladie complémentaire peuvent conclure des conventions permettant aux assurés de bénéficier de certains services ou avantages : tiers-payant, prestations et/ou prix négociés, …

Les organismes complémentaires signant de tels accords avec des réseaux de professionnels (surtout dans les domaines optique et dentaire) limitent ainsi certains dérapages tarifaires, proposant même de meilleures conditions de remboursements aux assurés se rendant chez ces praticiens du réseau.

Les professionnels du réseau acquièrent ainsi une clientèle plus fidèle, les organismes maîtrisent mieux les montants à rembourser, donc l’équilibre financier de leurs contrats, et les assurés parviennent à des prestations de meilleurs qualité à coûts limités ; chacun est donc gagnant.

Cotisation

Montant dû par l’assuré en contrepartie du bénéfice des garanties et des éventuels services associés proposés par l’organisme d’assurance maladie complémentaire (c’est le prix de la couverture complémentaire santé).

Couverture Maladie Universelle, dite « CMU »

Mécanisme mis en place pour assurer à un assuré social et ses ayant-droits, une couverture médicale et complémentaire gratuite. Il se compose d’un régime de base et d’une complémentaire santé (CMU-C) et permet d’accéder aux soins en ville ou à l’hôpital sans dépense à charge et sans avance de frais.

La gratuité de la prise en charge des soins par les régimes obligatoires de la sécurité sociale est accordée pour 1 an aux personnes justifiant de faibles revenus et résidants en France.

L’Etat ainsi que les compagnies d’assurance complémentaire santé contribuent au financement de la CMU.

Si vos ressources excèdent légèrement le plafond ouvrant droit à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), vous pouvez peut-être obtenir l’Aide à l’Acquisition d’une Complémentaire Santé (ACS).

Crédit d’impôt

Le crédit d’impôt permet l’acquisition d’une mutuelle ou complémentaire santé pour les personnes dont les revenus sont supérieurs (avec un maximum de 20%) au plafond donnant droit à la CMU complémentaire. Ces personnes ont droit à une réduction de leur prime ou cotisation faite par l’organisme complémentaire. Cette déduction est annuelle. Son montant varie selon l’âge et le nombre de personnes composant le foyer.

Cure thermale

Séjour dans un centre thermal en vue du traitement de certaines affections. Les cures thermales sont remboursées sous certaines conditions par l’assurance maladie obligatoire.

Décompte de remboursements

Le décompte de remboursement de la sécurité sociale et/ou complémentaire santé est un document papier ou dématérialisé. Il reprend les intitulés des actes médicaux pris en charge avec leur taux de remboursement. Ils précisent les dates et les montants des virements qui ont été effectués sur votre compte.

Délai d’attente – Délai de carence – Délai de stage

Le délai de carence est la période (fixée par le contrat) pendant laquelle vous ne pouvez pas bénéficier des remboursements de votre mutuelle complémentaire santé ou de vos indemnités journalières. Il s’applique à compter de la date d’effet de l’adhésion et sa durée varie souvent en fonction des actes couverts. Bien que l’assuré cotise, la garantie ne s’applique pas.

Ces mesures tendent à disparaître petit à petit car elles ont provoqué de multiples litiges avec les assurés qui n’étaient souvent pas assez informés de ces délais d’attente qui n’étaient pas toujours assez clairement stipulés. Le nouveau client engageait alors des dépenses et se trouvait surpris d’être pas ou peu remboursé par rapport aux garanties attendues, mais réduites pendant cette période de stage.

Dépassement d’honoraires

Il s’agit des prix pratiqués par les professionnels de santé au-delà des tarifs de convention fixés par l’assurance maladie obligatoire pour chaque acte médical. Le professionnel de santé doit fixer le montant des dépassements « avec tact et mesure », et en informer préalablement ses patients.

Les dépassements d’honoraires ne sont jamais remboursés par le régime obligatoire mais peuvent être pris en charge par les mutuelles dans le cadre du parcours de soins, si vos garanties le prévoient.

Hors parcours de soins, les médecins peuvent facturer des dépassements qui, pour partie, ne peuvent être pris en charge par votre complémentaire santé.

Si sur votre feuille de soin, le médecin a inscrit les lettres DE ou DP cela signifie qu’il y a donc un dépassement d’honoraire pour exigence particulière de votre part.

Dépenses réelles

Montant total des dépenses engagées par une personne pour ses prestations de santé, qui peut être remboursé totalement ou partiellement par les assurances maladie obligatoire et complémentaire. Une partie des frais peut éventuellement rester à la charge du patient.

Devis

Document présentant les prestations qui vous sont proposées et leur prix, de manière préalable à leur achat ou à leur réalisation. Quand ils envisagent de vous facturer des honoraires supérieurs à 70 €, ou pour certaines prestations (prothèses dentaires, optique, prothèses auditives), les professionnels de santé doivent vous présenter un devis préalable. Ils ne peuvent refuser de vous fournir ce document.

 

Dossier médical personnel (DMP)

Le DMP devait entrer en vigueur au 1er juillet 2007 mais a été reporté sine die pour différentes raisons techniques.

L’objectif étant de mieux suivre votre état de santé, le DMP contiendra les données médicales (diagnostic, examens, traitements et soins concernant le patient), qui auront été reportés par le médecin traitant. Le DMP devrait être tenu par votre médecin traitant dans le respect du secret médical et ne pourra être consulté par d’autres sans votre accord. Le patient sera le seul à avoir un accès automatique au dossier et à pouvoir déterminer qui pourra y accéder (médecin traitant et autres praticiens en la présence du patient).

Le DMP permet surtout de vous éviter des consultations inutiles ainsi que des interactions médicamenteuses.

Entente préalable

Certains actes et traitements médicaux sont soumis à entente préalable avant d’être pris en charge par l’assurance maladie. C’est le cas par exemple des séances de kinésithérapie, traitements d’orthopédie dento-faciale (O.D.F.) ou encore transports à longue distance. Dans les quinze jours suivants réception de votre formulaire, votre caisse vous notifiera son éventuel refus. En l’absence de réponse de sa part, votre demande de prise en charge est acceptée.

Etendue territoriale

Dans le cas de déplacements à l’étranger, votre assurance santé, mutuelle santé ou complémentaire santé intervient généralement en complément de la sécurité sociale. La sécurité sociale vous rembourse vos dépenses de santé en France et dans le monde sur la base des tarifs et taux de remboursement français.

Etablissement de Santé (hôpital, clinique)

Structure délivrant des soins avec hébergement, sous forme ambulatoire ou à domicile.

Feuille de soins

Elle vous est remise (parfois avec une ordonnance) par le praticien consulté pour chaque acte ou prescription médicale ou chirurgicale. La nouvelle feuille de soins permet de prendre en compte les dispositions règlementaires et conventionnelles liées au parcours de soins. Elle est désormais dématérialisée lorsque les praticiens utilisent le service de la télétransmission via votre carte vitale.

FINESS (Fichier National des Etablissements Sanitaires et sociaux)

Chaque hôpital ou tout autre établissement de soins, dispose d’un numéro Finess, sorte de « numéro d’immatriculation » officiel. Il est notamment nécessaire pour les prises en charge.

Forfait (1€ et 18 €)

Voir « Participation forfaitaire »

Forfait journalier ou Forfait hospitalier

Participation forfaitaire du patient aux frais d’entretien et d’hébergement. Ce forfait est facturé pour toute hospitalisation (hors psychiatrie) d’une durée supérieure à 24 h dans un établissement de santé. Depuis le 1er janvier 2010, son montant est de 18 € par jour pour un séjour hospitalier en médecine, chirurgie et obstétrique. Il est de 13,50 € par jour pour un séjour en psychiatrie.

Il n’est pas pris en charge par la sécurité sociale mais peut être remboursé par votre mutuelle, assurance santé ou complémentaire santé.

Certains patients en sont néanmoins dispensés : personnes hospitalisées à la suite d’un accident du travail ou pour une maladie professionnelle, personnes soignées dans le cadre d’une hospitalisation à domicile, femmes au cours des derniers mois de leur grossesse.

Frais de séjour

Ils vous sont facturés par un établissement de santé pour couvrir les coûts de votre séjour (hébergement, repas, médicaments, examens de laboratoire, produits sanguins, prothèses, etc.). Attention, en fonction du statut de l’établissement, ces frais de séjour peuvent exclure les honoraires médicaux et paramédicaux, qui seront alors facturés à part.

Les frais de séjour sont pris en charge par l’assurance maladie obligatoire au taux de 80% (ou de 100% dans certains cas : actes coûteux notamment). Votre complémentaire santé complète généralement ce remboursement.

Frais d’accompagnement (lit d’accompagnant)

Ils correspondent aux facilités (lit, repas, etc.) mises à disposition d’une personne qui accompagne un patient hospitalisé et reste auprès de lui le temps de l’hospitalisation (ex : parent en cas d’hospitalisation de l’enfant). Facturés par l’hôpital ou la clinique, ils ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale. Ils peuvent en revanche être pris en charge par certaines complémentaires santé.

Franchise médicale

L’assurance maladie obligatoire applique désormais une franchise (somme restant à la charge des assurés sociaux) à certaines prestations délivrées ou dispensées en ville ou en établissement hors hospitalisation.

Son montant est de :

  • 0,50 € par boîte de médicaments,
  • 0,50 € par acte paramédical,
  • 2 € par transport sanitaire.

La franchise est plafonnée à 50 € par an pour l’ensemble des actes et/ou prestations concernés.

Un plafond journalier a également été mis en place pour les actes paramédicaux et les transports sanitaires : pas plus de 2 € par jour sur les actes paramédicaux et pas plus de 4 € par jour pour les transports sanitaires.

Certaines personnes sont exonérées de la franchise médicale, telles que les jeunes de moins de 18 ans, les bénéficiaires de la CMU-C et de l’Aide Médicale de l’Etat, ainsi que les femmes enceintes pour les examens obligatoires et à compter du 6ème mois de grossesse.

En application de la réglementation des contrats « responsables », la franchise n’est généralement pas remboursée par votre contrat complémentaire santé.

Garantie

Engagement de l’organisme d’assurance maladie complémentaire (matérialisé par le contrat) à assurer la prise en charge totale ou partielle des frais de santé à un niveau prévu par le contrat. Les garanties peuvent notamment concerner :

  • les frais liés à une hospitalisation (honoraires, frais de séjour, forfait journalier hospitalier, chambre particulière…),
  • les consultations et visites de médecins généralistes ou spécialistes,
  • les frais pharmaceutiques (médicaments et vaccins),
  • les frais d’analyses de laboratoire,
  • les actes médicaux et d’auxiliaires médicaux,
  • les frais d’optique : montures, verres et lentilles,
  • les frais de soins et de prothèses dentaires,
  • les frais d’appareillage (audioprothèse, fauteuil roulant, …).

Génériques

Un médicament générique est un médicament similaire à un médicament autorisé (molécule princeps) depuis au moins 10 ans dans l’Union européenne, et qui profite de la chute du brevet du princeps pour être commercialisé.

Le médicament générique doit contenir la même quantité en principe actif et être de même forme pharmaceutique que le médicament original.

Il ne peut pas avoir de nouvelles indications que la molécule princeps qu’il copie.

De même, sa notice scientifique ne peut être transformée qu’après modification de la notice de la molécule princeps.

Un générique est donc conforme à la spécialité de référence, et présente les mêmes effets, même fabrication, même forme pharmaceutique. En revanche, le goût, la couleur, les excipients utilisés peuvent être différents.

Pour réaliser des économies, la Sécurité Sociale a renforcé son dispositif « tiers payant contre génériques » depuis juin 2012. Appliqué sur l’ensemble du territoire, il consiste à réserver le tiers payant aux assurés qui acceptent la délivrance de médicaments génériques lorsqu’il en existe pour les médicaments qui leur sont prescrits.

Ainsi, si vous refusez que votre pharmacien substitue un médicament générique au médicament de marque indiqué sur votre ordonnance, vous ne bénéficiez plus du « tiers payant » ni même de la transmission électronique de votre feuille de soins.

Vous devrez faire l’avance des frais et le pharmacien établira une feuille de soins papier pour les médicaments pour lesquels vous avez refusé la substitution. Vous devrez compléter cette feuille de soins papier avec les vignettes des médicaments délivrés. Vous l’adresserez ensuite, accompagnée du double de l’ordonnance, à votre caisse d’Assurance Maladie pour vous faire rembourser. Le délai du remboursement sera donc plus long, compte tenu du temps nécessaire au traitement de votre feuille de soins.

Honoraires

Rémunération d’un professionnel de santé.

Hospitalisation

Désigne généralement un séjour dans un établissement de santé en vue du traitement médical d’une maladie, d’un accident ou d’une maternité.

Imagerie médicale

L’imagerie médicale est utilisée à des fins cliniques afin de pouvoir proposer un diagnostic ou un traitement. Il existe plusieurs techniques d’imagerie médicale : radiologie, échographie, IRM, endoscopie, scanner, laser…

Implantologie

L’implantologie dentaire vise à remplacer une ou plusieurs dents manquantes en mettant en place une ou des racines artificielles (en général sous forme de vis) dans l’os de la mâchoire, sur lesquelles on fixe une prothèse. L’implantologie n’est pas prise en charge par l’assurance maladie obligatoire.

Votre chirurgien-dentiste est tenu de vous remettre un devis avant de vous poser un implant. Ce devis doit comporter le prix d’achat de chaque élément de la prothèse et le prix des prestations associées à sa pose.

Inlays et onlays

Techniques permettant de reconstruire la dent tout en la gardant vivante. Dans le cas de caries de volume important, la réalisation d’un inlay ou d’un onlay permet souvent d’éviter de réaliser une couronne. Différents matériaux peuvent être utilisés (métalliques, en composite ou en céramique). Le chirurgien-dentiste pratique le plus souvent des dépassements sur ces actes : demandez-lui un devis avant qu’il n’effectue ces soins.

iSanté

Opérateur national développant des services de tiers-payant standard ou en ligne. Il permet un meilleur accès aux soins pour les assurés en assurant l’intermédiaire entre les régimes obligatoires, les complémentaires santé, les assurés et les professionnels de santé. La présence du logo iSanté vous permet de bénéficier du tiers-payant chez les professionnels de santé conventionnés.

Lentilles

Les lentilles de contact sont des verres correcteurs posés sur la cornée. L’assurance maladie obligatoire ne rembourse les lentilles de contact que pour certains défauts visuels.

Lunettes

Les lunettes sont composées d’une monture et de verres. Elles permettent de corriger la plupart des problèmes de vue (myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie et aphasie).

Le prix de verres varie selon le type de corrections (verres unifocaux ou multifocaux, verres progressifs), la qualité et le traitement appliqués aux verres (verres amincis, traitement antireflets ou anti-rayures, verres incassables…).

Le remboursement de l’assurance maladie obligatoire est très inférieur aux dépenses réelles. Par exemple, pour un adulte, elle rembourse 1,85 € pour une monture (65% de 2,84 €) et au maximum 15,95 € par verre (65% de 24,54 €). Les opticiens ont l’obligation de vous remettre un devis préalable à la vente comportant le prix de la monture et de chaque verre, ainsi que leur remboursement par l’assurance maladie obligatoire.

Médecin correspondant

Dans le cadre du parcours de soins, le médecin correspondant est le praticien vers lequel peut vous orienter, si nécessaire, votre médecin traitant. Les médecins correspondants répondent à des demandes d’avis sollicités par votre médecin traitant. Ils peuvent également assurer des soins programmés avec votre médecin traitant (dans le cadre d’un protocole ou d’un plan de soins) ou prendre en charge des séquences de soins spécialisés nécessités par votre état de santé.

Médecin traitant

Le médecin traitant est le médecin (généraliste ou spécialiste) que vous avez choisi librement pour vous soigner et que vous déclarez auprès de l’assurance maladie obligatoire. Il assure une prévention personnalisée, réalise et coordonne les soins de premier niveau, peut vous orienter, si nécessaire, vers un spécialiste ou médecin correspondant. Il gère votre dossier médical.

Si vous ne l’avez pas encore choisi, remplissez le formulaire de déclaration du médecin traitant et adressez-le au plus vite à votre caisse d’assurance maladie.

Si vous ne désignez pas de médecin traitant à votre caisse de sécurité sociale, vos remboursements en seront impactés, subissant une décote importante. Votre reste à charge sera supérieur.

Voir la rubrique « Parcours de soins »

Médicaments

Les médicaments disponibles en pharmacie sont classés en 5 catégories correspondant à différents niveaux de prise en charge par l’assurance maladie obligatoire.

Les prix des médicaments sans vignette sont libres et peuvent varier d’une pharmacie à l’autre.

En revanche, les médicaments dont le prix est fixé par l’Etat sont identifiés par une vignette collée sur leur boîte, dont la couleur varie selon le niveau de remboursement.

  • Vignette blanche barrée pour les médicaments remboursés à 100 % par l’assurance maladie obligatoire, Ils sont irremplaçables et particulièrement coûteux.
  • Vignette blanche pour les médicaments remboursés à 65 % par l’assurance maladie obligatoire. Leur service médical rendu est majeur ou important.
  • Vignette bleue pour les médicaments remboursés à 30 % par l’assurance maladie obligatoire. Leur service médical rendu est modéré.
  • Vignette orange pour les médicaments remboursés à 15 % par l’assurance maladie obligatoire. Ils ont un service médical rendu faible ou insuffisant.

Certains médicaments ne peuvent vous être délivrés que sur prescription médicale. D’autres peuvent vous être délivrés par votre pharmacien sans prescription (médicaments dits à « prescription médicale facultative »). L’assurance maladie obligatoire ne rembourse que les médicaments ayant fait l’objet d’une prescription médicale.

Mutuelle

Voir “Assurance Maladie Complémentaire”

NOEMIE

Norme informatique (dite Norme Ouverte d’Echange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs), NOEMIE accélère les échanges de données avec les caisses d’assurance maladie et permet notamment aux assurés sociaux d’être remboursés par leur mutuelle santé, complémentaire santé ou assurance complémentaire sans avoir à envoyer leurs décomptes de sécurité sociale.

Nomenclature

Les nomenclatures définissent les actes, produits et prestations qui sont pris en charge par l’assurance maladie obligatoire et les conditions de leur remboursement.

  • Pour les actes réalisés par les chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, ainsi que les actes cliniques des médecins (consultations, visites.), il s’agit de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP).
  • Pour les actes techniques médicaux et paramédicaux (actes de chirurgie, anesthésie,…), il s’agit de la Classification commune des actes médicaux (CCAM).
  • Pour les biens médicaux hors médicaments (appareillage,…), il s’agit de la Liste des produits et prestations remboursables (LPPR).

Numéro de sécurité sociale

Il permet à l’assurance maladie de vous rembourser vos frais de santé. Il est décomposé ainsi :

  • Un premier chiffre : « 1 » pour un homme et « 2 » pour une femme
  • 2 chiffres correspondant à l’année de naissance
  • 2 chiffres correspondant au mois de naissance
  • 2 chiffres correspondant au département de naissance (99 pour les assurés nés à l’étranger)
  • 6 chiffres
  • 2 derniers chiffres appelés « clé »

Option de coordination

Elle désigne l’engagement d’un médecin (généraliste ou spécialiste) exerçant en secteur 2 (à honoraires libres) de pratiquer les tarifs conventionnels (ceux du secteur 1) quand un patient lui est adressé par son médecin traitant.

Les médecins ont la possibilité d’adhérer pour une durée de 5 ans à l’option de coordination dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Ils doivent, dans le cadre de cette adhésion, réaliser au moins 30 % de leur activité en tarifs opposables.

Organisme d’assurance maladie complémentaire

Voir “Assurance Maladie Complémentaire”

Orthodontie

Discipline médicale pratiquée par les médecins stomatologues ou les chirurgiens dentistes. Elle vise à corriger ou prévenir les déformations et les malocclusions des arcades dentaires ainsi que les malpositions dentaires (les dents qui se chevauchent, qui sortent mal, qui sont mal placées ou trop espacées…) grâce à des appareils dentaires.

L’assurance maladie obligatoire prend partiellement en charge le traitement des enfants de moins de 16 ans. Mais ses remboursements ne permettent pas de couvrir l’intégralité des frais d’un traitement orthodontique.

Au-delà de 16 ans, seules certaines mutuelles prennent en charge une partie du coût de ces honoraires.

Ostéodensitométrie

C’est un examen de dépistage pour mesurer la densité osseuse. Il permet de prévenir l’ostéoporose, une maladie qui fragilise les os et augmente le risque de fracture, en particulier chez la femme lors de la ménopause.

Ouverture des droits

Le droit aux prestations est ouvert à l’assuré s’il justifie d’un minimum d’activité salariée ou assimilée ou s’il a cotisé sur un salaire minimal pendant une période précédant sa maladie, sa grossesse ou sa mise en invalidité.

Parcours de soins coordonnés

Issu de la réforme de l’assurance maladie, le circuit que les patients doivent respecter a pour objet de rationaliser les différentes interventions des professionnels de santé pour un même assuré. Par exemple, il n’est plus possible (du moins sans décote de remboursement) de voir plusieurs généralistes ou d’aller consulter un spécialiste sans la prescription du médecin traitant. Le respect de ce dispositif conditionne pour partie le remboursement de la sécurité sociale et de votre mutuelle santé, complémentaire santé, assurance complémentaire. (voir aussi la rubrique ‘médecin traitant’)

Le respect de cette coordination organisée autour du médecin traitant, permet de bénéficier d’un suivi médical coordonné, personnalisé et d’être remboursé normalement. Il concerne tous les bénéficiaires de l’assurance maladie de plus de 16 ans.

Sont considérés comme étant dans le parcours de soins coordonnés les personnes qui :

  • ont déclaré un médecin traitant auprès de l’assurance maladie obligatoire,
  • consultent leur médecin traitant ou son remplaçant en 1e intention,
  • consultent un autre médecin, désigné « médecin correspondant », sur orientation de leur médecin traitant.

Une personne est considérée comme étant toujours dans le parcours de soins même si, se trouvant dans les cas d’urgence et/ou d’éloignement géographique, elle n’a pas consulté préalablement son médecin traitant.

De même, pour certains soins, les gynécologues, ophtalmologues, stomatologues, psychiatre ou neuropsychiatre peuvent être consultés directement, sans passer par le médecin traitant. On parle alors d’accès direct autorisé.

Lorsqu’une personne est en dehors du parcours de soins, le remboursement de l’assurance maladie obligatoire est diminué et, dans la plupart des cas, les contrats souscrits auprès des organismes complémentaires ne prennent pas en charge la différence (voir contrat responsable et solidaire).

Parodontologie ou parodontie

Les maladies parodontales sont des infections bactériennes qui affectent et détruisent les tissus qui entourent et supportent les dents (la gencive, les ligaments, l’os qui supporte les dents…).

Le traitement de parodontologie vise à rétablir et à maintenir la santé de ces tissus et donne lieu à différents actes tels que :

  • l’apprentissage d’une hygiène bucco-dentaire rigoureuse,
  • l’élimination des causes d’infection (détartrage des racines…),
  • le traitement chirurgical parodontal (greffe) si les tissus sont détruits,
  • le contrôle périodique du patient.

L‘assurance maladie obligatoire ne rembourse qu’une partie du traitement de la parodontologie.

Participation forfaitaire

La participation forfaitaire de 1 euro s’applique non seulement à toute consultation ou acte réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste, mais aussi à vos examens radiologiques ou analyses et les actes de biologie médicale. Cette somme est déduite automatiquement du montant de vos remboursements effectués par votre caisse de sécurité sociale.

En application de la réglementation des contrats responsables la participation forfaitaire ne peut être remboursée par le contrat complémentaire santé.

Cette participation est due par tous les assurés à l’exception :

  • des enfants de moins de 18 ans,
  • des femmes enceintes à partir du premier jour du 6e mois de grossesse,
  • et des bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l’Aide médicale de l’État (AME),
  • elle ne s’applique pas non plus aux actes réalisés par les chirurgiens-dentistes et les auxiliaires médicaux dans le cadre d’une intervention chirurgicale, ni aux les actes réalisés dans le cadre du dépistage du cancer du sein.

Le nombre de participations est plafonné à 4 par jour pour un même professionnel de santé et le même bénéficiaire, et à 50 € par année civile et par personne.

 

Pour les actes pratiqués en ville ou en établissement de santé, dont le tarif est égal ou supérieur à 120€ (91 euros avant le 23/02/2011), ou ayant un coefficient (multiplicateur utilisé par l’assurance maladie obligatoire pour calculer le tarif de cet acte) égal ou supérieur à 50, la participation forfaitaire, à la charge de l’assuré, est de 18 euros.

Certains actes sont exonérés de cette participation forfaitaire (radiodiagnostic, IRM, frais de transport d’urgence…), mais aussi les personnes qui bénéficient d’une prise en charge à 100 % (ALD) en raison de leur situation ou de leur état de santé.

Ce forfait est généralement pris en charge par l’assurance maladie complémentaire.

Période de stage

Voir “délai d’attente”

Plafond sécurité sociale

La Sécurité Sociale établi chaque année un plafond qui sert de base au calcul des indemnités journalières, mais aussi à exprimer des montants de remboursements forfaitaires pour les mutuelles (notamment la chambre particulière, le poste optique…).

En 2013, le Plafond mensuel (PMSS) est de 3086€ et le Plafond annuel (PASS) s’établit à 37.032€.

Préavis

Un préavis est le délai à respecter pour résilier son adhésion à une mutuelle ou complémentaire santé. Le membre participant à une mutuelle peut résilier son adhésion en envoyant une lettre recommandée à la mutuelle au moins deux mois avant la date d’échéance de son contrat. En cas de non respect de ce délai, votre mutuelle est en droit de refuser votre résiliation.

Prestations complémentaires

Elles sont constituées des remboursements de frais médicaux ou chirurgicaux effectués par une mutuelle, complémentaire santé ou assurance santé, ainsi que des éventuels services associés prévus au contrat. Elles viennent en complément des prestations offertes par votre régime obligatoire de sécurité sociale et sont, au minimum, égales au ticket modérateur.

Prestations en nature

Les prestations en nature sont constituées par le remboursement total ou partiel des frais de santé engagés à l’occasion d’une maladie, de la maternité ou d’un accident du travail.

Prévoyance

Il s’agit de l’ensemble des dispositions destinées à faire face à une situation prévisible (retraite, invalidité, décès…).

Prise en charge

Document délivré par une mutuelle, complémentaire santé ou assurance santé, confirmant le montant de son intervention financière pour les soins que vous allez engager (hospitalisation, prothèses dentaires…).

Généralement, la demande doit être formulée avant d’effectuer ces soins, afin d’une part de vous assurer que les actes envisagés sont bien couverts par votre contrat et d’autre part, de demander à bénéficier d’une dispense d’avance des frais avec certains établissements hospitaliers publics ou privés.

En pratique, c’est souvent le professionnel de santé ou l’établissement qui fera cette démarche pour vous sur la base d’un devis. Votre organisme complémentaire aura besoin du N° Finess de l’établissement, des dates d’intervention…

Prothèses auditives – audioprothèses

Appareils améliorant l’audition de la personne qui en est équipée. Il existe différents types de prothèses auditives : les contours d’oreille, les prothèses intra-auriculaires, les lunettes auditives et les appareils boîtiers. Elles sont uniquement délivrées par des audioprothésistes, sur prescription d’un médecin ORL.

Les prix de vente des prothèses auditives sont libres et souvent supérieurs à la base de remboursement fixée par l’assurance maladie obligatoire, en fonction des caractéristiques de la prothèse choisie.

Les audioprothésistes doivent vous remettre un devis avant la vente. Ce devis doit comporter le prix de vente hors taxe de chaque appareil proposé (indiquant la marque, le modèle, la référence commerciale, la classe, la durée de la garantie) et de chaque prestation d’adaptation proposée. Il doit aussi indiquer le prix net TTC à payer, ainsi que la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire.

Prothèses dentaires

Elles ont pour objet de remplacer ou consolider une ou plusieurs dents abîmées. Il existe différents types de prothèses dentaires :

  • les prothèses fixes, telles que couronnes et bridges. Une couronne reconstitue artificiellement la partie visible de la dent pour la protéger. Lorsque la couronne porte sur plusieurs dents, on l’appelle un « bridge ».
  • Les prothèses fixes remboursées par l’assurance maladie obligatoire sont réalisés dans les types de matériaux suivants : couronne métallique ou métallo-céramique. La couronne céramo-céramique sera bientôt également remboursée.
  • Les prothèses amovibles à savoir les appareils dentaires (ou dentiers) qui peuvent s’enlever et qui généralement remplacent plusieurs dents.

Le remboursement de l’assurance maladie obligatoire est très inférieur au coût réel d’une prothèse dentaire, les chirurgiens dentistes pouvant fixer librement leurs tarifs.

Votre chirurgien-dentiste est tenu de vous remettre un devis avant de vous poser une prothèse dentaire. Ce devis doit comporter le prix d’achat de chaque élément de la prothèse, le prix des prestations associées, ainsi que la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire.

Questionnaire de santé

Lors de l’adhésion à une mutuelle santé ou assurance complémentaire, l’organisme assureur peut demander au futur adhérent de remplir un questionnaire de santé, document lui permettant d’évaluer son état de santé. Les mutuelles ne font généralement pas remplir de questionnaire de santé.

Régime complémentaire

Organisme assureur prenant en charge tout ou partie des frais restant à la charge du patient après remboursement de votre caisse d’assurance maladie (exemple : les mutuelles)

Régime obligatoire

Régime d’assurance maladie auquel l’assuré est automatiquement rattaché en fonction de sa profession ou de sa situation personnelle. Exemple : la sécurité sociale pour les salariés, le RSI pour les artisans et commerçants, la CNAVPL pour les professions libérales.

Reste à charge

Part des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré social après remboursement de l’assurance maladie obligatoire.

Par exemple, pour une consultation chez un médecin, le reste à charge désigne le ticket modérateur, la participation forfaitaire de 1 € et les éventuels dépassements d’honoraires.

Une partie du reste à charge peut être couverte par votre contrat de complémentaire santé.

Secteur conventionnel 1

Les médecins ayant opté pour ce secteur, appelés « médecins conventionnés de secteur 1 », se sont engagés à respecter le tarif conventionnel (voir ce terme).

Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants syndicaux de la profession (tarif opposable).

Les dépassements d’honoraires ne sont autorisés qu’en cas de demande particulière du patient, comme par exemple, une visite en dehors des heures habituelles d’ouverture du cabinet du médecin. Ces dépassements ne sont pas remboursés par l’assurance maladie obligatoire, que le patient soit dans le cadre du parcours de soins ou non.

Secteur conventionnel 2

Le secteur conventionnel 2 est celui des médecins conventionnés pratiquant des honoraires libres. Les médecins peuvent, dans ce secteur, pratiquer des dépassements d’honoraires. Ils doivent cependant garder tact et mesure dans leurs honoraires.

Le montant du dépassement n’est pas remboursé par l’assurance maladie obligatoire.

Les médecins de secteur 2 doivent « donner préalablement toutes les informations sur les honoraires qu’ils comptent pratiquer »

Secteur conventionnel 3

Le secteur conventionnel 3 regroupe les médecins non conventionnés. Les médecins de ce secteur n’ont pas signé de convention avec la sécurité sociale. Ces médecins fixent librement leurs tarifs. (Voir aussi la rubrique ‘tarif d’autorité’).

Sécurité sociale

La sécurité sociale est un organisme chargé d’offrir à tout assuré social des garanties de prise en charge des frais médicaux et chirurgicaux. C’est le régime obligatoire des salariés.

Soins dentaires

Ensemble des actes du chirurgien-dentiste qui contribuent à la prévention et aux premiers soins à apporter en cas de problème dentaire : il s’agit des consultations, des soins conservateurs tels que le détartrage ou le traitement d’une carie, mais aussi des soins chirurgicaux essentiels.

Le chirurgien dentiste a l’obligation de respecter les tarifs fixés par l’assurance maladie obligatoire pour ces soins, pour lesquels il ne peut donc pas pratiquer de dépassements (à la différence des prothèses dentaires).

Soins de ville – soins ambulatoires – soins externes – médecine de 1er niveau – soins primaires

Ensemble des prestations de soins dispensées par des professionnels de santé en dehors des cas d’hospitalisation ou d’hébergement dans des établissements médico-sociaux.

Il s’agit par exemple des consultations en cabinet libéral ou en centre de santé, examens en laboratoire de biologie, actes de radiologie en cabinet, soins dentaires, etc.

Les consultations dispensées à l’hôpital en dehors des situations d’hospitalisation (également appelées consultations en « soins externes ») sont généralement considérées comme des soins de ville.

SPH

Acronyme faisant tout simplement référence au Service Public Hospitalier.

Tarification à l’activité – T2A

Dans les établissements hospitaliers, vise à l’harmonisation des modes de financement entre les secteurs public et privé et consistera pour un même type de soins, à saisir la même information et à payer la même somme dans le public comme dans le privé.

Tarifs d’autorité

Il s’agit d’un tarif forfaitaire servant de base de remboursement pour des actes pratiqués par des professionnels non conventionnés avec l’assurance maladie obligatoire. Ce tarif est très inférieur au tarif de convention.

Tarif de convention

Il concerne les actes effectués par un professionnel conventionné.

Le tarif de convention ou tarif conventionnel détermine pour chaque acte médical ou chirurgical le montant sur lequel s’appliquera le remboursement de la sécurité sociale.

Par exemple, le tarif de convention pour une consultation chez un médecin généraliste (secteur 1) est fixé à 23 euro. C’est ce tarif qui sert de base de calcul au remboursement de la sécurité sociale.

Tarif de responsabilité

C’est le tarif retenu sur la base duquel intervient le remboursement de la sécurité sociale et celui de votre mutuelle, complémentaire santé ou assurance complémentaire. Il est donc aussi appelé Tarif de convention pour un praticien conventionné, et Tarif d’autorité pour un praticien non conventionné.

Tarif forfaitaire de responsabilité

Le tarif forfaitaire de responsabilité est une mesure créée par le ministère de la santé pour promouvoir la vente de certains médicaments génériques, sur le modèle existant déjà dans d’autres pays européens. Si vous acceptez un médicament générique, vous serez remboursé(e) comme d’habitude. Si vous écartez ce médicament au profit d’un médicament de marque plus onéreux, vous règlerez la différence de prix entre le médicament de marque et le générique.

Taux de remboursement sécurité sociale

Taux appliqué par l’assurance maladie obligatoire sur la base de remboursement pour déterminer le montant de son remboursement. La base de remboursement, peut ne pas correspondre au prix réel de la prestation ou du produit.

Le taux de remboursement varie selon la prestation ou l’acte médical. Il est par exemple de :

  • 70 % de la base de remboursement pour les actes médicaux,
  • 60 % de la base de remboursement pour les actes paramédicaux,
  • 60 % de la base de remboursement pour l’appareillage,
  • 100 %, 65 %, 30 % ou 15 % pour les médicaments .

Le taux de remboursement peut aussi varier en fonction du statut de l’assuré (maternité, affection de longue durée = 100 %), ou encore du respect par le patient des règles du parcours de soins coordonnés (moindres remboursements des consultations et actes « hors parcours »).

Télétransmission

Système informatique de transmission directe des décomptes de prestations entre l’Assurance maladie et la mutuelle.

Ticket modérateur

C’est la différence entre la base de remboursement et le remboursement effectué par l’assurance maladie obligatoire.

La participation forfaitaire d’1 €, les franchises médicales et les éventuels dépassements d’honoraires s’ajoutent au ticket modérateur, l’ensemble de ces frais constituant votre reste à charge.

Le montant du ticket modérateur varie selon les actes, le type de médicaments, la nature du risque concerné (maladie, maternité, accident du travail, etc.), selon que l’assuré est atteint d’une affection de longue durée (ALD)…

Le ticket modérateur est généralement pris en charge par votre complémentaire santé.

Tiers payant – dispense d’avance des frais

Mécanisme grâce auquel vous êtes dispensés de l’avance des frais pris en charge par votre régime d’assurance maladie et votre complémentaire santé, mutuelle santé ou assurance complémentaire chez les professionnels de santé ; ces derniers sont payés directement par les assurances maladie obligatoire et complémentaire pour les soins ou produits qu’ils vous ont délivrés.

Transport

Plusieurs types de transports peuvent vous être prescrits par votre médecin en fonction de votre état de santé et de votre degré d’autonomie. Il peut s’agir :

  • de votre véhicule personnel,
  • des transports en commun,
  • d’un taxi conventionné avec l’assurance maladie obligatoire,
  • d’un véhicule sanitaire léger (VSL),
  • d’une ambulance,
  • d’un avion de ligne régulière ou d’un bateau.

Vaccins

Les vaccins sont des médicaments injectables qui jouent un rôle essentiel dans la prévention et la protection contre de nombreuses maladies infectieuses. Il existe plusieurs catégories de vaccins. Certains sont obligatoires (diphtérie – tétanos – poliomyélite). D’autres simplement recommandés (ex : BCG, la coqueluche, le cancer du col de l’utérus ou bien encore la méningite).

Chaque année, les autorités établissent un calendrier vaccinal qui détermine les vaccinations applicables en France.

Les vaccins ne sont pas tous remboursés par l’assurance maladie obligatoire. Lorsqu’ils le sont, leur taux de remboursement est de 65 %.

Vignettes blanches, bleues, oranges

Voir « médicaments »

Visite médicale

Consultation médicale effectuée au domicile du patient qui est dans l’impossibilité de se déplacer.